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呼吸体系第一章慢性阻塞性肺疾病教材

来源:转载 2018-03-17 过医考,上临医网! 医考过关题库收费下载
呼吸体系第一章慢性阻塞性肺疾病教材及测验重点!

第一章 慢性阻塞性肺疾病(COPD)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有不完全可逆气流受限为特点的肺部疾病,呈停止性生长,重要表示为肺功能加快降低。COPD是呼吸体系疾病中的罕见病和多病发,与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。

  【请求】控制3点:1.COPD 2.不完全可逆 3.与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。
  【例题】慢性阻塞性肺病(COPD)包含( )
  A.慢支、肺气肿、肺不张
  B.慢支、哮喘、肺结核
  C.慢支、肺不张、哮喘
  D.慢支、肺气肿、肺脓肿
  E.以上都不是

  『精确答案』E


  一、慢性支气管炎(简称慢支)(弥补内容)
  1.概念 指气管、支气管黏膜及其四周组织的慢性非特异性炎症。
  2.病因 吸烟(与慢支产生关系最密切、是慢支最重要的病因);感染(与慢性支气管炎病发有关的最罕见的细菌为甲型链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟球菌,个中最罕见的革兰阴性杆菌致病菌是流感嗜血杆菌,)是慢支急性发生发火最重要的致病身分或引发身分;大年夜气污染;情况变更;内因(如植物神经功能掉调---副交感神经功能亢进)等。
  【请求】控制3点:1.吸烟 (举例) 2.感染(举例) 3.内因
  【例题】慢性支气管炎患者呼吸道感染时,最常致病的革兰阴性杆菌为( )
  A.克雷伯杆菌
  B.流感嗜血杆菌
  C.大年夜肠杆菌
  D.变形杆菌
  E.铜绿假单胞菌 

  『精确答案』B 

  留意:急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌重要为A组β溶血性链球菌。
  3.病理★★★
  各类致病因子起首感化在纤毛-粘膜体系,招致粘膜上皮细胞纤毛零落,鳞状化生,腺体增生、肥大年夜。重要的病理改变是:支气管壁充血、水肿、炎细胞浸润。呼吸及肺功能改变以下:
  (1)呼吸功能最重要的变更:吝啬道(内径 <2mm)功能异常,闭合容积增长。
  (2)最敏感的目标:静态肺适应性(指在气体活动时测定的肺和胸廓的适应性,是慢支有吝啬道阻塞时,最敏感的肺功能检查目标)降低,呼气流速减低。
  (3)肺功能其他检查:最早出现流速-容量曲线降低,留意:X线多无异常。 
  随着病情的停顿,支气管四周组织增生,气道变窄、阻力增长和蔼流受阻,且可逆性愈来愈小,肺组织构造和功能产生改变,生长为肺气肿及COPD。
  【请求】控制3点:1.病理改变 2.吝啬道(内径 <2mm)3.呼吸功能变更
  【例题】慢性支气管炎早期呼吸功能的最重要变更是( )
  A.大年夜气道功能异常    B.吝啬道功能异常    C.大年夜、吝啬道气流阻塞
  D.限制性通气功能妨碍  E.阻塞性通气功能妨碍

  『精确答案』B 

  【例题】慢性支气管炎伴吝啬道阻塞时最早出现的肺功改变是 ( )
  A.MVV↓( <估计值80%)
  B.流速-容量曲线降低(MEFV↓)
  C.FEV1/FVC% <70%
  D.RV/TLC明显↑ E.PEF明显↓

  『精确答案』B 

  4.临床表示 ★★★
  (1)症状:①咳嗽、咳痰(最早的表示)。咳嗽、早上重、日间轻;急性发生发火时减轻;咳痰早上多、白色黏液性或泡沫浆液性,感染时痰量增长、黏液脓性。②喘气。喘气型患者有支气管痉挛,并发阻塞性肺气肿(是慢支最罕见的并发症)时可有气促。
  【例题】慢性支气管炎急性发生发伙伴细菌感染时,最重要的临床表示是( )
  A.咳嗽减轻
  B.咳白色泡沫痰与黏液痰
  C.咳脓性痰且痰量增长
  D.肺部有哮鸣音
  E.肺底部有细湿啰音

  『精确答案』C 

  (2)体征:急性发生发火时有散在干湿啰音,咳嗽后增添或消掉:喘气型可有哮鸣音、呼气相延长。
  【请求】控制3点: 1.最早表示2.脓性痰的意义3.并发症
  5.分型及分期
  (1)分型:喘气型;纯真型。
  (2)分期:急性发生发火期、慢性拖延期、临床减缓期。
  【控制1点】分型,留意没有混淆型。
  6.帮助检查★
  (1)X线:早期无特异性改变
  (2)呼吸功能:夙兴病变局限在吝啬道,闭合容积增长,静态肺适应性降低,呼气流速减低;早期大年夜气道受累,阻塞性通气妨碍,最大年夜通气量降低。
  7.诊断 ★★★★★
  重要根据是病史和症状。重要标准:咳嗽、咳痰或伴喘气反复发生发火,每年持续3个月,持续2年,清除其二心肺疾病便可以诊断;假设每次持续不到3个月,X线或肺功能异常也能够诊断。
  【请求】控制1点:症状持续2年,每年持续3个月。
  8.治疗
  控制感染(是最重要的办法),祛痰、解痉平喘。留意:年老体弱的病人要防止应用强镇咳药物,如可待因。
  【请求】控制2点1.重要或首选办法 2.年老体弱者要防止应用强镇咳药物
  【例题】对年老体弱、痰量较多且有力咳痰的慢支患者,不宜应用的药物为( )
  A.氧氟沙星 B.溴己新 C.羧甲司坦D.氨溴素 E.可待因

  『精确答案』E 

  总结:
  1.男,67岁,吸烟40余年,慢性咳嗽,咳痰20多年,活动后气急4年,查体:双肺散在干湿啰音,心脏正常。血WBC 11×10 9/L,胸片双肺中下肺野纹理加强。此患者最能够的诊断是慢性支气管炎。该患者做胸部X线检查目标是 (E)
  A.肯定诊断B.懂得病情变更C.赞助剖断预后
  D.疗效的客不雅目标E.辨别诊断和肯定有没有并发症
  2.慢性喘气型支气管炎,急性发生发火期的重要治疗办法是控制感染。
  3.慢性支气管炎急性发生发火期及慢性拖延期的治疗:不恰当的办法是经久持续应用抗生素,以求完全治愈。
  4.慢性支气管炎最罕见的并发症是阻塞性肺气肿。

  2、慢性阻塞性肺气肿(肺气肿)(弥补内容)
  1.概述 由于吸烟、感染、大年夜气污染等有害气体或有害颗粒的异常炎症反响安慰,惹起终末细支气管远真个气腔出现异常耐久的扩大。并伴随肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。
  2.病因 最罕见的病因是慢性支气管炎。
  3.病理心思改变 是机体缺氧--V/Q比例掉调。
  4.病理分型 全小叶型:肺气肿型(PP型)、小叶中心型支气管炎型(BB型)、混淆型,最罕见的肺气肿病理类型为小叶中心型。
  5.机制 支气管不完全阻塞,阻塞性肺气肿最早出现的变更最大年夜通气量降低。
  【例题】在慢性支气管炎招致肺气肿过程当中最早出现的是( )
  A.细支气管腔不全阻塞  B.肺泡残气增多 C.肺泡壁弹性减弱或破坏
  D.二氧化碳分压增高E.血液PH值照应性改变

  『精确答案』A 

  6.临床表示 ①症状:逐步减轻的呼吸艰苦;②体征:望、触、叩、听。慢性阻塞性肺气肿其临床分型为红喘型(肺气肿型)、紫肿型(支气管炎型)、混淆型。
  7.诊断标准 残气量/肺总量大年夜于40%。
  8.治疗目 改良呼吸功能。
  【请求】控制4点:1.病因 2.机制 3.诊断标准 4.临床分型
  【例题】肺气肿患者为改良其呼吸功能,重要办法为( )
  A.应用抗生素预防感染 B.经久服用祛痰止咳药 C.经久应用解痉平喘药
  D.经久吸入糖皮质激素 E.停止呼吸肌功能锤炼

  『精确答案』E 

  表12-1 肺气肿型(PP型),支气管炎型(BB)

临床

肺气肿型PP (A)红喘型

支气管炎型BB型 (B)紫肿型

病理

全小叶型 

小叶中心型(最罕见):特点为呼吸性细支气管扩大,外周正常。

年纪

年老

年纪相对较轻

体型

体型瘦削

体型瘦削

临床表示

呼吸艰苦重,无紫绀,无明显缺氧。呼吸道感染症状少,咳嗽轻。普通无右心衰竭。

呼吸艰苦较轻,但紫绀明显,常伴呼吸道感染、咳嗽较重,易产生肺芥蒂、右心衰、呼衰。

X线表示

心呈垂位,心脏狭小,肺气肿明显, 肺纹理少,透明度↑,(净肺) 

心脏扩大年夜,肺气肿相对轻,肺纹理增多,混乱,(脏肺)

可逆

病情有不合程度恢复。

  【例题】男65岁。活动后气急5年,轻咳,咳大批黏液痰。体检:呼吸急促,双肺叩诊呈过浊音,呼吸音减弱,无啰音。x线胸片显示双肺野透亮度增长-肺气肿明显,膈肌低平。该病例诊断为( )
  A.慢性支气管炎  B.支气管哮喘 C.慢性肺源性心脏病
  D.慢性阻塞性肺气肿(气肿型)E.慢性阻塞性肺气肿(支气管炎型)

  『精确答案』D 

  【例题】男性,68岁,慢性咳嗽史10年,咳大批粘痰,活动后气急4年,体检:唇无发绀,桶状胸,两肺呼吸音弱,无干湿性啰音。胸片示:肺透亮度增长,肺纹理稀少,心影狭长。临床诊断肺气肿型(红喘型)
  1.该患者实验室检查普通不出现 ( )
  A.残气量增长
  B.FEV1减低
  C.红细胞比积 <45%
  D.静息时PaO2明显降低
  E.PaC02早期降低

  『精确答案』D 

  2.询问家族史,其父、兄均有肺气肿,该患者病发最能够与哪一种身分有关( )
  A.吸烟
  B.污染
  C.粉尘吸入
  D.植物神经功能混乱
  E.α1-抗胰蛋白酶缺乏

  『精确答案』E 

  3、慢性阻塞性肺疾病(COPD)
  是一种以不完全可逆的气流受限为特点的肺部慢性疾病,呈停止性生长。吸入支气管扩大药后FEV1/FVC(用力肺活量)%(一秒率)<70%及FEV1<80%估计值者,可肯定为不完全可逆的气流受限,是诊断COPD的必备条件。
  【请求】控制2点:1.不完全可逆的气流受限 2.诊断COPD的必备条件
  (一)病因及病发机制 ★
  1.吸烟 为重要的病发身分。吸烟者慢性支气管炎的得病率比不吸烟者高2~8倍,烟龄越长,吸烟量越大年夜,得病率越高。由于烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质,毁伤气道上皮细胞:①使纤毛活动消退和巨噬细胞吞噬功能降低;②支气管黏液腺肥大年夜、杯状细胞增生,黏液渗出增多,负气道污染才能降低;③支气管黏膜充血水肿、黏液积聚,轻易继发感染;④慢性炎症及吸烟安慰黏膜下感触感染器,使副交感神经功能亢进,惹起支气管腻滑肌紧缩,气流受限。
  【例题】与COPD产生关系最密切的是( )
  A.吸烟  B.感染身分   C.空气污染  D.气候异常  E.过敏身分

  『精确答案』A 

  2.感染 是COPD产生生长的重要身分之一,也是本病急性减轻的重要身分。
  3.蛋白酶-抗蛋白酶掉衡 蛋白酶和抗蛋白酶保持均衡是包管肺组织正常构造免受毁伤和破坏的重要身分。蛋白水解酶对组织有毁伤、破坏感化;抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有克制功能。个中a 1-抗胰蛋白酶(a1-AT)是活性最强的一种。吸入有害气体或有害颗粒可以增长蛋白酶的产生和活性加强,而抗蛋白酶的产生则降低,乃至加快其灭活。
  4.氧化应激 有浩大研究注解COPD氧化应激增长,氧化物如超氧阴离子(0 2-、次氯酸(HCIO)和一氧化氮(NO)等。可直接感化并破好人白质、脂质和核酸等,招致细胞功能妨碍或逝世亡,也能够破坏细胞外基质,招致蛋白酶-抗蛋白酶掉衡。
  5.炎症机制 气道、肺本质及肺血管的慢性炎症是COPD特点性改变。
  6.其他 如机体的内涵身分(呼吸道渗出物中的渗出型IgA-SIgA增添)、自立神经功能掉调、养分、气温的突变、空气污染、职业性粉尘和化学物质等都有能够参与COPD的产生、生长。
  【请求】控制:1.吸烟最密切2.感染减轻期3.a 1-AT活性最强4.IgA-SIgA增添。
  (二)病理心思 ★★★
  1.早期:患者可有吝啬道(直径-内径小于2mm的气道)功能异常,仅闭合容积增大年夜,静态肺适应性(指在气体活动时测定的肺和胸廓的适应性,是慢性支气管炎有吝啬道阻塞时,最敏感的肺功能检查目标)降低,但惯例通气功能检查如第一秒用力呼气量(FEV 1)、最大年夜通气量、最大年夜呼气中期流速多为正常。
  【例题】慢性支气管炎有吝啬道阻塞时,最敏感的肺功能检查目标是( )
  A.第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值增添 B.残气容积明显增长
  C.呼吸道阻力增长   D.闭合容量增添   E.频率依附性肺适应性降低

  『精确答案』E 

  2.随着病情的生长:出现管壁纤维化与管腔狭小,阻力增长,气流受限成为弗成逆。终究形成通气和换气功能妨碍,惹起缺氧和二氧化碳潴留,产生不合程度的低氧血症(产生肺芥蒂)和高碳酸血症,终究出现呼吸衰竭。
  (1)通气功能妨碍:残气量增长,可构成肺组织构造的破坏,肺组织融合,常有肺大年夜疱构成(自发性气胸产生)。气体交换面积增添。
  (2)换气功能妨碍:大年夜量肺泡四周的毛细血管受收缩肺泡的挤压而退步,导致肺毛细血管大年夜量增添,肺泡壁的血流量增添。如此,肺泡及毛细血管大年夜量损掉,弥散面积增添,产生通气与血流比例掉调,出现换气功能妨碍。
  【请求】控制3点:1.吝啬道 2.最敏感的肺功能检查目标 3.并发症
  【例题】慢性支气管炎和肺气肿不会出现的呼吸功能变更是( )
  A.吝啬道阻   B.大年夜气道阻  C.残气量增  D.弥散面积增大年夜  E.通气/血流掉调

  『精确答案』D 

  (三)临床表示和病程分期 ★★★★★
  1.临床表示
  (1)症状:起病迟缓、病程较长。重要症状有: ①慢性咳嗽(最早)、咳痰,常晨间咳嗽或夜间阵咳,凌晨排痰较多(留意不是夜间),痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰,偶可带血丝。急性发生发火期痰量增多,可有脓性痰;②逐步减轻的气短或呼吸艰苦,早期在劳力时出现,后逐步减轻,乃至在平常活动乃至歇息时也认为气短;③喘气和胸闷,部分患者特别是重度患者或急性减轻时可出现喘气。
  (2)体征: 早期可无异常体征,随疾病停顿出现肺气肿体征:①视诊可见桶状胸,呼吸变浅,频率增快;②触诊示两侧语音震颤减弱;③叩诊示肺部过浊音,心浊音界减少,肺下界和肝浊音界降低;④听诊示两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及干性啰音和(或)湿性啰音。
  【请求】控制3点:1.最早症状 2.脓性痰的意义 3.肺气肿体征
  2.病程分期 COPD可分为:①急性减轻期;②稳定期。
  (四)帮助检查★★★★★ 表12-2 COPD的相干检查 

检查项目

临床意义

FEV1/FVC(用力肺活量)%,简称1秒率

是评价气流受限的敏感目标

一秒钟用力呼气容积占估计值百分比(FEV1%估计值)

是评价COPD严重程度的优胜目标

吸入支气管扩大药后

一秒率<70%及 FEV1<80%估计值者,可肯定为不完全可逆的气流受限,作为诊断COPD的必备条件

肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)

增高(对诊断有参考价值)

肺活量(VC)

增添(对诊断有参考价值)

RV/TLC

增长(>40%对诊断阻塞性肺气肿有重要意义)

肺部X线检查

早期无改变,对诊断COPD价值不大年夜

血气分析

对肯定产生低氧血症、高碳酸血症、酸碱均衡掉调及断定呼衰类型有重要价值

  【请求】控制:1.1秒率 2.FEV1%估计值 3.COPD的诊断 4.肺气肿的诊断标准
  (五)诊断与严重水等分级 ★★★★★
  1. 诊断 重要根据吸烟等高危身分史、临床症状、体征及肺功能检查(吸入支气管扩大药后FEV1/FVC<70%及FEVl<80%估计是金标准)等。对多数无咳嗽、咳痰症状的患者,肺功能检查时一秒率<70%,而FEV1≥80%估计值,在除外其他疾病后,也可诊断为COPD。
  【例题】男性,60岁,反复咳嗽、咳痰5年,近半年来发生发火经常伴呼吸艰苦。体检:双肺散在哮鸣音,肺底部有湿性啰音。肺功能测定:1秒钟用力呼气容积/用力肺活量为55%,残气容积/肺总量为35%。诊断应推敲为( )
  A.慢性纯真型支气管炎    B.慢性喘气性支气管炎    C.支气管哮喘
  D.慢性支气管炎归并肺气肿  E.支气管哮喘归并肺气肿

  『精确答案』B 

  2.COPD严重水等分级
  表12-3  慢性阻塞性肺疾病的严重水等分级

分级

分级标准

Ⅰ轻度

FEV1/FVC<70%,FEV1≥80%估计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅱ中度

FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%估计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅲ重度

FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%估计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅳ极重度

FEV1/FVC<70%,FEV1<30%估计值或<50%估计值,伴慢性呼吸衰竭的临床景象。

  【请求】控制3点: 1.诊断的COPD金标准 2.COPD严重水等分级FEV1%估计值 3.碰到分级、分度的进修办法
  (六)并发症★★★
  1.呼吸衰竭重症病例在早期常有慢性呼吸衰竭,以Ⅱ型呼吸衰竭多见。
  2.自发性气胸 表示为忽然减轻的呼吸艰苦,并伴随明显的发绀,患侧肺部叩诊为鼓音,听诊呼吸音减弱或消掉,经过过程X线检查可以确诊。
  【例题】女,60岁。慢性咳喘20年,激烈咳嗽3天,无咳痰、咯血及发热,半小时前突发胸痛,呼吸艰苦,不克不及平卧,伴发绀。体检:血压150/100mmHg,呼吸40/min。右胸语颤减弱,呼吸音减低。心率ll0/min。以上表符合( )
  A.肺梗逝世  B.急性心梗  C.急性左心衰  D.阻塞性肺气肿  E.自发性气胸

  『精确答案』E 

  3.慢性肺源性心脏病 由于COPD病变惹起缺氧致肺动脉痉挛及肺血管床增添、血管重塑,招致肺动脉高压、右心室肥厚扩大年夜,终究产生右心衰竭。
  4.肺部急性感染。
  【请求】控制前三种重要并发症,留意举例。
  (七)治疗 ★★★ 
  1.急性减轻期治疗
  (1)肯定急性减轻期的缘由和病情严重程度首选抗生素。 
  (2)公道氧疗:低流量吸氧,产生低氧血症者可鼻导管吸氧,普通吸入氧流量1.0~2.0L/min,氧浓度应为28%~30%,面罩吸氧。鼻导管吸氧时,其公式为吸入氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)。
  (3)应用支气管舒张药:对有严重喘气症状者可赐与较大年夜剂量雾化吸入治疗,如应用沙丁胺醇2500μg或异丙托溴铵(对抗迷走神经张力)500/μg。
  (4)祛痰药,对不容易咳出痰者可应用。不建议激烈镇咳。
  (5)糖皮质激素应用:对重度和极重度(Ⅲ级和Ⅳ级)患者、反复减轻患者,可经久吸入糖皮质激素与长效β 2肾上腺素受体冲动剂的结合制剂。重要种类有福莫特罗加布地奈德、沙美特罗加氟替卡松。
  【请求】控制5点:1.首选抗感染2.公道氧疗3.异丙托溴铵(对抗迷走神经张力)4.不建议激烈镇咳 5.糖皮质激素应用。
  2.稳定期治疗 治疗目标防治病因、减缓症状、减慢肺功能阑珊、增添急性发生发火和医院救治、改良生活质量。起首须要教导和劝导患者戒烟,离开照应的职业情况,其次是药物治疗,凹陷稳定期的药物治疗,特别是支气管舒张剂的应用。
  (1)药物治疗:①支气管舒张剂:β2受体冲动剂;②茶碱类:氨茶碱;③抗胆碱能药:异丙托溴铵气雾剂;④糖皮质激素。
  (2)非药物治疗:①经久家庭氧疗( LTOT):可进步 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生计率。LTOT 指征:PaO 2≤55mmHg 或SaO2 ≤88%,有或没有高碳酸血症;PaO2 55~60mmHg ,或 SaO2<89%,并有肺动脉高压、心力弱竭水肿或红细胞增多症。LTOT 办法:鼻导管给氧,氧流量1.0~2.0L/min,吸氧时间10~15h/d,保持在静息状况下,PaO2≥60mmHg 和(或)SaO2升至90% ;②康复医管理疗、呼吸肌锤炼、养分支撑、气功等;③手术治疗肺减容术、肺移植术。
  【请求】控制2点1.戒烟(是稳定期及预防的重要办法)2.LTOT指征
  (八)预防
  ①戒烟;②防止裸露于风险因子;③改良情况卫生;④加强体育及耐寒锤炼,进步抗病才能;⑤留意保暖,积极防治呼吸道感染。


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