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呼吸体系第五章肺炎教材

来源:转载 2018-03-17 过医考,上临医网! 医考过关题库收费下载
呼吸体系第五章肺炎教材及测验重点!

第一节 肺炎概述 

一、病因、病发机制
  1.按照病因分 细菌性、病毒性、非典范病原体、真菌性、其他病原体。
  2.按照得病情况分为 社区取得性肺炎和医院取得性肺炎。
  (1)社区取得性肺炎: 即医院外感染的,致病菌以肺炎链球菌最罕见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎军团菌等。
  (2)医院取得性肺炎: 即医院内感染,病原菌以需氧革兰阴性杆菌最罕见,个中有感染高危身分患者罕见的病原菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属等。近年来金黄色葡萄球菌感染有上升趋势。
  3. 按照病变部位可以分
  (1)大年夜叶性肺炎:致病菌多为肺炎链球菌。病原体先在肺泡惹起炎症,经肺泡间Cohn孔向其他肺泡分散,导致部分或全部肺段、肺叶产生炎症改变。典范者表示为肺本质炎症,平日其实不累及支气管。
  (2)小叶性肺炎:病原体经支气管入侵,惹起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症,常继发于其他疾病,如支气管炎、支气管扩大、上呼吸道病毒感染和经久卧床的危重患者。 
  (3)间质性肺炎:以肺间质为主的炎症,多由支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等惹起。 
  【请求】控制:1.肺炎:最罕见的是细菌性肺炎 2.社区取得性肺炎:最罕见的致病菌是肺炎链球菌 3. 医院内感染性肺炎:最罕见病原菌革兰阴性杆菌

  2、临床表示
  1.症状 细菌性肺炎的症状决定于病原体和宿主的状况。罕见症状有咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状减轻并出现脓痰或血痰,伴或不伴胸痛。病变范围大年夜者可有呼吸艰苦、呼吸宽裕。大年夜多半患者有发热。
  2.体征 早期、轻症患者可无明显体征。重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。典范者出现肺实变体征:叩诊浊音,触诊语颤加强,听诊支气管呼吸音。可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。
  【请求】控制4点:1.表示 2.叩诊浊音 3.触诊语颤加强 4.听诊

  3、评价严重程度
  1.肺炎严重性决定于3个重要身分 ①部分炎症程度;②肺部炎症播散;③全身炎症反响程度。
  2.重症肺炎标准以下
  (1)重要标准:①须要有创机械通气;②感染性休克须要血管紧缩剂治疗。
  (2)主要标准:①呼吸频率≥30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250;③多肺叶浸润;④认识妨碍/定向妨碍;⑤氮质血症(BUN20≥mg/dl);⑥血细胞增添(WBC<4.0×109/L);⑦血小板增添(血小板<10.0×109/L);⑧低体温(T<36℃);⑨低血压,须要强力的液体清醒。
  符合1项重要标准或3项主要标准以上者可诊断为重症肺炎,推敲支出ICU

第二节 肺炎球菌肺炎 

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或肺炎球菌所惹起的肺炎,约占社区取得性肺炎的折半。
  一、病因、病发机制
  1.病因 重要由肺炎球菌感染而至。
  (1)形状及分型:肺炎球菌为G+双球菌或短链状共 86 个血清型。成人致病菌中以第3型毒力最强。
  (2)抵抗力:阳光直射 1 小时或加热至 52℃持续10min。抵消毒剂敏感。
  (3)致病性:致病力在于其荚膜对组织的侵袭。由于该菌不产生毒素,是以不形成肺泡壁和其他构造破坏。平常平凡为上呼吸道正常菌群,当机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病。
  【请求】控制2点:1.致病菌 2.机制:荚膜对组织的侵袭
  【例题】在全部病变过程当中没有肺泡壁和其他构造破坏的肺炎是
  A.克雷伯杆菌   B.金黄色葡萄球菌
  C.念珠菌     D.铜绿假单胞
  E.肺炎链球菌

  『精确答案』E

  (4)易动人群:安康的青壮年或老年与婴幼儿,全身或部分进攻机制受损时易受肺炎球菌侵袭。男多于女。全身或部分进攻机制受损时易受肺炎球菌侵袭。
  2.病理心思
  (1)荚膜感化→肺泡壁水肿→WBC 、RBC 渗出→累及肺段乃至肺叶。
  (2)病理改变重要病变成渗出性炎症及实变。充血期→白色肝变期→灰色肝变期→消失期。
  (3)成果:消失后肺泡构造多完全恢复正常,极多数患者因肺泡内纤维蛋白接收不完全,乃至有成纤维细胞构成,出现机化性肺炎。
  【例题】肺炎球菌肺炎出现机化性肺炎是由于
  A.归并混淆感染         B.归并肺外感染 
  C.没有应用抗生素雾化吸入 
  D.肺泡内纤维蛋白没有完全接收  E.细菌毒力大年夜

  『精确答案』D 

  【请求】控制消失后肺泡构造多完全恢复正常

  2、临床表示 ★★★★★
  1.症状 典范症状为发热、胸痛、咯铁锈色痰。症状特点表示有:①病发前常有受凉淋雨、疲惫、醉酒、病毒感染等诱因;②起病多急骤,高热、寒噤、数小时内体温升至39~40℃,或呈稽留热,全身肌肉酸痛;③胸痛,并可放射至肩部或腹部;④咳嗽、咳痰。但痰少,可带血或呈铁锈色;⑤食欲缺乏,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,可被误诊为急腹症。
  【请求】控制4点:1.诱因 2.稽留热 3.胸痛、咯铁锈色痰 4.与急腹症辨别
  2.体征 呈急性发热病容,吵嘴及鼻周有纯真疱疹;病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者,可出现皮肤、黏膜出血点,巩膜黄染。早期肺部可无明显异常体征。肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤加强并可闻及支气管呼吸音。消失期可闻及湿啰音。不惹起气管移位。心率增快,有时心律不齐。重症患者有肠胀气,上腹部压痛多与炎症累及膈肌、胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼吸宽裕综合征等时,可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、烦躁、呼吸艰苦、嗜睡、谵妄、晕厥等。病变累及胸膜时可有胸膜炎或胸腔积液体征。天然病程l~2周。
  【请求】控制5点:1.叩诊呈浊音 2.语音震颤加强 3.可闻及支气管呼吸音 4.不惹起气管移位 5.可以有吵嘴及鼻周有纯真疱疹、发绀

  3、帮助检查
  1.实验室检查 ①血白细胞计数降低达(10~20)×109/L,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移,细胞内可见中毒颗粒,提示病情严重。年老、免疫功能低下者白细胞计数可正常或降低,但中性粒细胞的百分比仍高;②痰直接涂片(革兰染色及荚膜染色)镜检,可发明典范的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌;③痰培养可以肯定病原体;④血培养,10%-20%归并菌血症患者可培养出肺炎球菌;⑤归并胸腔积液者宜停止胸腔积液培养。
  【例题】对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值的是 
  A.高热、咳铁锈色痰
  B.白细胞降低,核左移,胞浆有中毒颗粒 
  C.胸片大年夜片均匀致密影呈肺叶或肺段分布
  D.肺部湿性啰音 
  E.痰培养肺炎球菌阳性

  『精确答案』E 

  2.X线检查 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情停顿,肺泡内充斥炎性渗出物,表示为大年夜片炎症浸润暗影或实变影,在实变暗影中可见支气管充气征,肋膈角可有大批胸腔积液。在消失期,X线显示炎性浸润逐步接收,可有片状区域接收较快,出现“假空洞”征,多半病例在起病3~4周后才完全消失。老年患者病灶消失较慢,轻易出现接收不完全而成为机化性肺炎。

  四、诊断
  根据典范症状与体征,结合胸部X线检查,可做出初步诊断,确诊本病的重要根据是病原菌检测。
  【请求】控制确诊本病的重要根据

  五、并发症
  抗菌药物治疗后高热常在24h内衰退,或数天后逐步降低。若体温降而复升或3d后仍不降低,应推敲肺外感染。
   1. 感染性休克 高热或体温不升、血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、脉快而细弱及神志改变等。咳嗽、胸痛等常不凹陷。
   2.其他 胸膜炎或脓胸、心包炎、中毒性心肌炎、败血病、毒血症。
  【请求】控制感染性休克

  六、治疗 ★
  (一)抗菌药物治疗
  1.首选青霉素G, 重症及并发脑膜炎者需大年夜剂量、静脉给药。
  2.青霉素过敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎 选用喹诺酮类、大年夜环内酯类、第3代头孢菌素等。多重耐药菌株者可选用万古霉素。
  3.标准疗程 14d或热退后3d停药。
  (二)支撑疗法
  歇息与养分,输氧、镇痛、止咳化痰;退热防止应用阿司匹林,以避免过度出汗、脱水、搅扰真实热型。
  (三)并发症的处理 
  1.感染性休克的治疗 控制感染、弥补血容量、纠酸、血管活性药物、糖皮质激素、处理并发症。
  (1)控制感染 有效、充足或结合应用抗生素。 
  (2)弥补血容量 准绳为“量出为入”,可监测中间静脉压或尿相对密度(比重)并密不雅心脏情况以控制输液量及速度,可用低分子右旋糖酐或糖盐水,先盐后糖,先晶体后胶体液。血容量改正的目标:唇红、肢暖;尿量>30ml/h;SBP>90mmHg,脉压差>30mmHg,脉搏<100 次/min;Hb及 RBC 压积恢复至正常。
  (3)改正水电解质掉衡及酸中毒。
  (4)血管活性药物应用 保持SBP在90~100mmHg 后渐减量,或在补足血容量后用血管扩大剂如酚妥拉明、多巴胺等。
  (5)糖皮质激素的应用 氢化可的松 100~200mg,或地塞米松10~30mg静脉打针。
  (6)防治其他并发症 如防治呼衰、肾衰、心衰。 
  2.脓胸、心包炎 可穿刺抽脓或引流。
  【请求】控制4点:1. 首选青霉素G 2. 多重耐药菌株者可选用万古霉素 3. 14d或热退后3d停药 4. 感染性休克的治疗关键弥补血容量

第三节 葡萄球菌肺炎

一、病因与病发机制
  葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,包含凝结酶阳性的葡萄球菌(重要为金黄色葡萄球菌,简称金葡菌)和凝结酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)。感染门路包含经呼吸道吸入和经血轮回抵达肺部两种。金葡菌凝结酶为阳性,是化脓性感染的重要缘由,但其他凝结酶阴性的葡萄球菌亦可惹起感染。医院取得性肺炎中葡萄球菌感染占ll%~25%,特别值得留意的是凝结酶阴性葡萄球菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的感染也在赓续增长。

  2、临床表示 ★★★
  1.症状 多急骤起病,寒噤、高热(体温多高达39~40℃)、胸痛、咳脓性痰。量多,带血丝或呈脓血状。全身肌肉、关节酸痛,体质衰弱,精力颓废等毒血症状明显,病情严重者可早期出现四周轮回衰竭。院内感染者平日起病较隐袭,体温逐步上升。老年人症状可不典范。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和静脉导管置入等,或静脉吸毒史,咳脓性痰较少见。
  2.体征 早期可无体征,常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行,厥后可出现两肺散在湿啰音。病变较大年夜或融应时可有肺实变体征。并发气胸或脓气胸时有照应体征。血源性葡萄球菌肺炎还可有肺外病灶,静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物,可闻及心脏杂音。
  【例题】轻易并发脓气胸的肺炎是 
  A.肺炎球菌  B.支原体
  C.病毒性   D.克雷白杆菌 
  E.葡萄球菌肺炎

  『精确答案』E 

  3、实验室及X线检查 ★★★
  1.外周血 白细胞计数明显降低,中性粒细胞比例增高。
  2. 胸部X线显示肺段或肺叶实变,可构成空洞,或呈小叶状浸润,个中有单个或多发的液气囊腔是其重要特点,且气囊影的形状和地位易变。普通经2~4周治疗后病变逐步消失致完全消掉,或遗留少量条索状暗影或肺纹理增多等。

  四、诊断 
  细菌学检查是确诊的根据。

  五、治疗 
  1.强调早期引流原病发灶,选用敏感抗生素。 
  2.耐酶半分解青霉素或头孢菌素,结合氨基糖苷类。
  3.青霉素、头孢菌素加β-内酰胺酶克制剂;
  4.关于耐甲氧西林金葡菌(MRSA)用万古霉素、替考拉宁。
  【请求】控制4点1.脓性、脓血痰2.液气囊腔3.确诊 4. MRSA用万古霉素
  总结:A.金葡菌肺炎     B.肺炎球菌肺炎
     C.克雷白杆菌肺炎   D.病毒性肺炎  
     E.肺炎支原体肺炎 

第四节 肺炎克雷伯杆菌肺炎

一、病因与病发机制
  肺炎克雷伯杆菌常寄生在人体的上呼吸道和肠道。该菌具有荚膜,在肺泡内发展滋长时,可惹起组织坏逝世、液化,构成单个或多个脓肿,若病变累及胸膜或心包,可惹起渗出性或脓性积液。以上叶多见。别的,由于病灶中渗出液粘稠而重,常致叶间隙下坠。
  【例题】克雷白杆菌肺炎的X线表示出现叶间隙下坠,其缘由是B
  A.细菌在细胞内发展滋长,惹起组织坏逝世、液化构成
  B.病变中的炎性渗出液淡薄而重
  C. 肺泡内的纤维蛋白渗出较多
  D.肺泡内的渗出液由Cohn氏孔向四周肺泡舒展而至
  E.肺泡内的渗出含有较多的红白细胞

  『精确答案』B 

  2、临床表示 ★★★
  1.症状 急性起病,高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴随畏寒、气急、心悸,可早期出现休克。痰粘稠脓性,量多带血,典范痰呈砖白色、胶冻状。
   2.体征 可有全身衰竭、呼吸急促、发绀。肺部呼吸音减弱、可闻及湿啰音。 

  3、实验室和其他检查
  1.血白细胞 计数增高,中性粒细胞增高、核左移,严重者可正常或降低。
  2.痰直接涂片镜检 可见有荚膜包抄的短粗革兰染色阴性杆菌的典范表示。
  3.痰、血、胸腔积液培养 可有部分阳性成果。
  4.胸部X线表示有肺叶实变,多为右肺上叶、双肺下叶,可有多发性蜂窝状脓肿,可见叶间裂下垂。

  四、诊断
  确诊本病重要根据病原菌检测,对老年体弱患者的急性肺炎应特别当心。

  五、治疗
  及时应用有效抗生素是治愈的关键。早期经历治疗可用第3代头孢菌素结合氨基糖苷类抗生素,待细菌培养成果明白后调剂抗生素治疗。
  【请求】控制1.砖白色、胶冻状痰 2.叶间裂下垂3.确诊 4.氨基糖苷类抗生素
  【例题】咳出由血液和黏液混淆的砖白色胶冻状痰为特点的疾病是
  A.克雷伯杆菌肺炎    B.肺炎球菌肺炎
  C.葡萄球菌肺炎     D.支原体肺炎
  E.念珠菌肺炎

  『精确答案』A 

第五节 肺炎支原体肺炎

一、临床表示 ★★★
  1.起病较缓,症状缺乏特异性,类似上感症状。儿童及青年人得病较多。
  2.安慰性咳嗽(呛咳)为本病凹陷症状,体温正常后仍可咳嗽。
  3. 体征 可见咽部充血,儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎,颈淋趋承肿大年夜。皮肤可见斑丘疹和多形红斑。胸部可无明显体征。

  2、实验室和其他检查 
  ①血白细胞总数正常或略增高,以中性粒细胞为主;②冷凝集实验,起病2周后测定可阳性,若滴定效价大年夜于1:32,特别当滴度渐渐降低时,更有诊断价值;③血清支原体IgM抗体的测定(酶联免疫吸附实验最敏感,免疫荧光法特异性强,直接血凝法较实用)阳性;④直接检测标本中肺炎支原体抗原,可用于临床早期快速诊断;⑤胸部X线表示为肺部多种形状的浸润影,呈节段性分布,以肺下野多见,或从肺门邻近向外舒展。病变常经3~4周后自行消失。部分患者出现大批胸腔积液。

  3、诊断
  重要有赖于实验室检查,如冷凝集实验、支原体抗体测定、支原体抗原PCR检测,还需综合临床症状、X线表示。培养分别出肺炎支原体有决定意义。

  四、治疗
  首选红霉素为代表的大年夜环内酯类,疗程普通2~3周。喹诺酮类也有效。青霉素类、β-内酰胺类有效。
  【请求】控制1.安慰性咳嗽 2.多种形状的浸润影3.确诊 4.大年夜环内酯类抗生素
  有关肺炎的总结与比较记忆

肺炎种类

肺炎链球菌肺炎

葡萄球菌肺炎

肺炎克雷伯杆菌肺炎

肺炎支原体肺炎

军团菌肺炎

绿脓杆菌肺炎

起病

亚急

先驱症状

病前有上感史

病前有上感史或外伤感染史

病前有上感症状

有咽痛、头痛、肌心痛

头痛、全身酸痛、疲惫有力

院内感染、气管插管史

咳嗽咳痰

铁锈色痰

大年夜量黄色粘稠痰或脓血痰

砖白色胶冻样痰

大批黏液痰、安慰性咳嗽

大批黏液痰或脓痰、血痰

绿色脓痰

疾病特点

稽留热,易产生感染性休克

全身毒血症状重

39℃阁下高热,砖白色胶冻样痰

咳嗽为其凹陷症状

稽留热

高热

X线表示

肺叶或肺段实变,假空洞征

呈多发性、易变性四周性肺浸润,液气囊腔,可伴肺脓肿、脓胸

肺大年夜叶实变,蜂窝状肺脓肿

肺下叶间质炎、支气管炎

肺下叶斑片状浸润、无空洞

漫溢性支气管肺炎,早期肺脓肿

首选药物

青霉素G

氨基糖苷类+第2、3代头孢

氨基糖苷类+2、3代头孢

大年夜环内酯类:红霉素

红霉素

氨基糖苷类+半分解青霉素

次选药物

喹诺酮类、头孢、万古霉素

耐甲氧西林金葡菌(MRSA)万古霉素

2、3代头孢

喹诺酮类、四环素类

利福平、四环素、SMZ

头孢、氟喹酮




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